陳錫中 醫師/臨床助理教授

  臺大醫院精神醫學部暨睡眠疾患中心

  臺灣大學醫學院精神科

 

目前治療失眠最常用的安眠藥，分為「苯二氮平類藥物」與「非苯二氮平類藥物」。這兩大類藥物雖然化學結構式不同，但作用的機轉類似。相較之下，「非苯二氮平類藥物」的作用相對單純，副作用也相對較為輕微。這兩類安眠藥都是透過抑制大腦的清醒系統，改善失眠患者的夜眠。雖然安眠藥可以解決擾人的失眠問題，但是服用安眠藥確實也和跌倒、骨折、車禍等意外事件相關。我們也經常聽聞服用安眠藥會「成癮」、「濫用」。想要同時保有良好的睡眠並且減少藥物的副作用，需要培養使用安眠藥的正確觀念。

 

大部分安眠藥的副作用，都和藥物劑量有關係。因此，減少安眠藥帶來不良副作用最直接的作法是：「減量使用」，包含：「減少使用次數」與「降低使用劑量」。然而，減量使用必須以保有睡眠品質為出發點，否則只是「當用不用、能忍就忍」，反而會因為失眠惡化，造成身心疾患惡化，或是因為自行減藥失敗，反而強化被藥物「綁架」的挫折感。

 

想要減少安眠藥的使用，必須先處理和失眠同時出現的身心疾患以及不良的生活習慣。臨床上，將近90%的失眠，是由身心疾患或是不良的生活習慣所引起。因此，盡治療原有的身心疾患，改善睡眠衛生，自然可以緩和失眠的嚴重度，降低仰賴藥物治療的強度。然而，很多引起失眠的身心疾患是慢性病，不容易完全治癒，而治療這些身心疾患的藥物，也可能有造成失眠的副作用。因此，臨床上經常遇到雖然已著手治療身心疾患，但失眠卻持續存在的窘境。身心疾患與失眠之間的惡性循環，也突顯出同時治療失眠與身心疾患的重要性。換言之，很多情況下，我們無法期待光靠處理好身心疾患，或是改正不良生活習慣，就能完全治癒失眠。

 

在盡力排除身心疾患或不良生活習慣對於睡眠的影響後，若失眠仍持續，接下來就需要花一些心力嘗試失眠的非藥物治療，簡稱「認知行為治療」。概念上，失眠的「認知行為治療」是心理治療的一種，但不僅是「談話治療」。失眠的認知行為治療主要針對造成失眠的神經生理與認知行為因素介入，首重「實踐」。失眠「認知行為治療」並不只是教條式的「睡眠衛教」。在這種治療中，治療師與患者像是隊友般，一起為克服失眠出主意，想招式，從患者的想法與行為上改變，進而緩解失眠。大部分的情況下，這種非藥物治療方式的療效和服藥相似，但副作用少很多。然而，為什麼沒有很多的患者接受這類的非藥物治療？問題出在於這種治療方式，往往不會立竿見影，相當耗時、耗人力。對於一開始就很嚴重的失眠或是難治的失眠，可能無法單以非藥物的方式緩解失眠者的不適。然而，若不得不使用安眠藥，就「減量使用」的角度而言，勤練失眠「認知行為治療」的方法，就像雙管齊下，一定可以達到「減量使用」的目標。

 

另外，患者經常擔心使用安眠藥會「成癮」、「濫用」。其實，「成癮」的意涵是：「為了享受某種藥品、毒品或行為帶來的快感，無法克制地重複、強迫性地尋求與使用該藥品、毒品或行為，進而嚴重地影響日常生活與正常功能」。而「濫用」指的是：「在不正確的情境，惡意地使用該藥品」。舉例來說，為了增加快感，而非為了治療失眠，不當地在娛樂場所混用鎮定安眠藥與毒品。絕大部分因為失眠所苦的患者，服藥之後，往往帶來的是白天精神的改善、效能的提升，並不會在不應該使用的場合「濫用」安眠藥。失眠患者遭遇的問題反而是想停用安眠藥卻無能為力的「依賴」，或是失眠惡化，沒有和醫師討論，自行調藥的「誤用」。這兩種情形，其實都可以透過和醫師合作，先求改善失眠，再配合非藥物治療的方式，逐漸減少安眠藥的使用，降低對於安眠藥的依賴，重拾睡眠的自主權。

 

安眠藥是藥物的一種，只要是藥物，就有使用上的必要性，也有需要注意的不良副作用。雖然近期有全然不同機轉的新型安眠藥上市，但不管何種安眠藥，「減量使用」始終是最重要的原則。由於良好的夜眠對於維持身心健康很重要，因此全面地治療失眠、正確的使用安眠藥，才能在失眠的治療上取得雙贏。由此可知，「當用不用、能忍就忍」，並不是好的作法。充分和醫師合作，盡力處理好身心疾患、改變不良生活習慣，學習非藥物的失眠治療方式，努力朝「當用則用、能省就省」而努力，才是正確的方式。